WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH OSOBOWYCH

Kategoria: Bez kategorii

Bielsk Podlaski, dnia ……….

1. Wniosek do

Przedsiębiorstwo KomunalneSp. z o. o., 17-100 Bielsk Podlaski ul. Studziwodzkiej 37,

NIP: 543-020-04-31 REGON: 000151696.

2. Wnioskodawca

……………………………………………………………………..…………………………………………………………………………….……………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

(nazwa i siedziba firmy lub nazwisko, imię i adres zamieszkania wnioskodawcy, NIP oraz REGON)

3. Podstawa prawna upoważniająca do pozyskania danych albo wskazanie wiarygodnie uzasadnionej potrzeby posiadania danych:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4. Przeznaczenie udostępnienia danych:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5. Oznaczenie oraz zakres danych, które mają być udostępnione:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

7. Informacje umożliwiające wyszukanie danych: …………….……………………………………………….……………………….………………………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                  ..………………………………………….

                                                                                                        (data, podpis i ew. pieczęć wnioskodawcy)